Анкета пользователя программы «e-MR»

Заполните пожалуйста, анкету.
ФИО: *
ГОРОД: *
ОБЛАСТЬ: *
МЕСТО РАБОТЫ (ЛПУ): *
ОТДЕЛЕНИЕ: *
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: *
НОВЫХ ПАЦИЕНТОВ В МЕСЯЦ: *
МОБ. ТЕЛЕФОН: *
E-MAIL: *
ДАТА РОЖДЕНИЯ: *
*  СОГЛАСЕН       Про свои права согласно закона Украины «О защите персональных данных», цель сбора персональных данных и особ, которым будут передаваться персональные данные, ознакомлен (-а)1
*ПОДТВЕРЖДАЮ Подтверждаю, что имею высшее медицинское или фармацевтическое образование.
Поля, помеченные * обязательны для заполнения!